Diagnostyka Boreliozy
Stadia zakażenia boreliozą
Stadium 1 – borelioza wczesna miejscowa)
Pierwsze stadium boreliozy trwa od 3 do 33 dni od ukąszenia. Wczesne objawy choroby obejmują powstanie charakterystycznego rumienia wędrującego obserwowanego tylko w części przypadków. Jest czerwonym wykwitem plamistym z przejaśnieniem w środku, pojawiającym się w 1-3 tygodniach po ukąszeniu przez zakażonego kleszcza. Zmianom skórnym towarzyszyć mogą objawy w okolicy zmiany – świąd skóry, powiększone węzły chłonne i niecharakterystyczne objawy ogólne: ból głowy, gorączka, dreszcze, złe samopoczucie itd.
Stadium 2 – borelioza wczesna rozsiana
W wczesnej postaci rozsianej boreliozy mogą pojawić się objawy: neurologiczne – zapalenie nerwu twarzowego, zapalenie mózgu, zapalenie stawów, rzadziej objawy kardiologiczne – zapalenie mięśnia sercowego. Wczesne objawy ustępują w ciągu 3 miesięcy trwania choroby.
W tym stadium czułość badań serologicznych wynosi 40-60%. Wczesne wdrożenie antybiotykoterapii zapobiega w rozprzestrzenianiu się choroby ale zapobiega również wytworzeniu się przeciwciał, co może mieć znaczenie w późniejszej ocenie diagnostycznej rozwoju choroby.
Stadium 3 – borelioza późna
To stadium choroby obejmuje okres około 6 miesięcy od momentu zakażenia. W rzadkich przypadkach występują podostre encefalopatie, ataksje, niedowłady, zespoły pozapiramidowe, objawy spastyczne, nietrzymanie moczu. Dochodzi do zapalenia mózgu i rdzenia kręgowego. W płynie mózgowo-rdzeniowym obecne są przeciwciała w klasie IgG. Nieleczona postać stawowa boreliozy prowadzi do wytworzenia nadżerek chrząstek w obrębie stawów, a także przerostu maziówki z odkładaniem wewnątrz stawów włóknika.
Testy wykrywające boreliozę
Test PCR
Po podejrzeniu zakażenia się boreliozą, jednym z pierwszych testów, które warto wykonać jest test PCR (metoda reakcji łańcuchowej polimerazy). Badanie polega na wykryciu obecności w DNA bakterii wywołujących boreliozę. Można test przeprowadzić już po kilkunastu godzinach od zakażenia, zanim dojdzie do odpowiedzi immunologicznej organizmu. Dzięki temu możliwe jest skuteczne i szybkie wyleczenie, jeśli rzeczywiście doszło do zakażenia bakteriami krętka. Do wykonania testu potrzebna jest krew. Możliwe jest także pobranie płynu stawowego lub płynu mózgowo-rdzeniowego. Minusem tego badania jest czas oczekiwania na wyniki, który wynosi około tygodnia.
Diagnostyka serologiczna Boreliozy
W ramach diagnostyki serologicznej zalecane jest dwustopniowe przeprowadzenie badań.
Pierwszy test Elisa jest jedną z najstarszych metod wykrywania boreliozy. Pobrany materiał w formie surowicy krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego, badany jest pod kątem obecności w nim przeciwciał specyficznych dla bakterii Borrelia i obejmuje wykrycie przeciwciał przeciwko genogatunkom boreliozy: B. burgdorferi, B. afzellii, B. garinii – w klasie IgM i/lub IgG.
W wyniku zakażenia bakterią z rodzaju Borrelia na początku pierwotnej odpowiedzi immunologicznej pojawiają się przeciwciała klasy IgM, a ich identyfikacja umożliwia rozpoznanie wczesnego stadium zakażenia. Przeciwciała IgM charakteryzują się niskim stopniem powinowactwa do antygenu.
Dopiero pojawiające się w późniejszej fazie odpowiedzi immunologicznej przeciwciała klasy IgG są bardziej specyficzne dla tej choroby.
IgM są przeciwciałami wytwarzanymi w organizmie we wczesnym stadium boreliozy i osiągają najwyższy poziom w 8-10 tygodniu od zakażenia. Natomiast przeciwciała IgG osiągają najwyższy poziom około pół roku od zakażenia i w odróżnieniu od przeciwciał IgM mogą utrzymywać się we krwi bardzo długo, nawet kilka lat.
Negatywny wynik testu nie daje wskazań do przeprowadzenia testu drugiego, cechującego się wysoką specyficznością. Według różnych szacunków skuteczność diagnostyczna testu ELISA wynosi około 30?40%.
UWAGA! Brak przeciwciał nie wyklucza zakażenia! Pobranie materiału mogło nastąpić we wczesnej fazie zakażenia, kiedy przeciwciała nie zostały jeszcze wytworzone. Nazywa się to zjawisko okienkiem serologicznym i trwa od 4 do 6 tygodni.
Wartości referencyjne dla testu przesiewowego ELISA w klasie klasie IgM
< 16 RU/ml ? ujemny
? 16 do 22 RU/ml ? wątpliwy
? 22 RU/ml ? dodatni
Wartości referencyjne dla testu przesiewowego ELISA w klasie IgG
< 16 RU/ml ? ujemny
? 16 do 22 RU/ml ? wątpliwy
? 22 RU/ml ? dodatni
Test EUROLINE RN-AT (Western ? Blot)
Wątpliwy lub dodatni wynik testu ELISA należy potwierdzić drugim testem, którym jest EUROLINE RN-AT (Western ? Blot). Podobnie jak w przypadku testu Elisa, w badanym materiale, pobranym od pacjenta, poszukuje się przeciwciał przeciwkrętkowych. Stosuje się w tym celu nie całe krętki boreliozy, lecz ich fragmenty oznaczone jako OspC, Vise czy też p41. Dodatni wynik testu oznacza czynną postać boreliozy.
Szacuje się, że jego czułość może wynieść aż 90%. Minusem testu może być fakt, że daje najbardziej rzetelne wyniki dopiero po mniej więcej 6 tygodniach od zakażenia. W klasie IgM skuteczność testu wynosi około 95% u osób z objawami klinicznymi, w klasie IgG jest jeszcze wyższa. Niekiedy błędne wyniki tego testu wynikają z reakcji krzyżowej na antygeny, np. wirusa Epsteina-Barr, cytomegalowirusa czy wirusa opryszczki. W przypadku metody Western-Blot zaleca się, by powtórzyć analizę po kilku tygodniach, jeśli objawy podobne do boreliozy utrzymują się, a pierwszy test nie wykrył podejrzanych oznak.
Do interpretacji wyniku testu Euroline RN-AT brane są pod uwagę następujące antygeny:
Ekstrakty antygenów oczyszczone, rekombinowane i wysokospecyficzne dimeryczne pochodzą od czterech genogatunków borrelii:
- burgdoferi,
- afzelii,
- garini,
- spielmanii.
W teście tym wykorzystuje się antygeny wspólne dla wszystkich lub specyficzne dla poszczególnych gatunków Borrelia:
- Antygeny VIsE i VLsBv,
- Antygeny p41 i p39,
- Wysoko oczyszczone rekombinowane, wysoko specyficzne dimeryczne antygeny:
- OspC (p25) z Borrelia afzelii,
- (OspC ? adv Ba), borrelia burgdorferi,
- (OspC ? adv Bb), Borrelia garinii (OspC ? adv Bg).
- Wysoko oczyszczone rekombinowane antygeny VIsE:
-
- VIsE z Borrelia afzelii ( VIsE Ba),
- Borrelia burgdorferi (VIsE Bb),
- Borrelia garinii (VIsE Bg),
- Lipidy z Borrelia afzelii ( lipid Ba),
- Borrelia burgdorferi ( lipid Bb).
- p83,
- p41 i p39.
- wysoko specyficzne rekombinowane, dimeryczne OspC (p25) z różnych odmian Borrelia:
- p58,
- p21,
- p20,
- p19,
- p18.
Oddzielne testy pozwalają na wykrycie w surowicy przeciwciał klasy IgM oraz IgG.
Trudności diagnostyczne
Żaden z powyższych testów nie ma 100% skuteczności, dlatego istnieją badania o bardziej zaawansowanej metodzie, stosowane w przypadku trudności diagnostycznych. Wśród nich można wyróżnić:
- test borelioza CD57,
- LTT (test transformacji limfocytów T metodą ELISPOT),
- krążące kompleksy immunologiczne (KKI),
- anty-Borrelia burgdorferi,
- IgG/IgM (metoda immunoblot).
Chemokina CXCL13 ? marker aktywności neuroboleriozy
Laboratoryjna diagnostyka neuroboreliozy opiera się przede wszystkim na ocenie wewnątrzoponowej syntezy przeciwciał anty-Borrelia w klasie IgM oraz IgG. Jest to badanie kluczowe w rozpoznaniu choroby, lecz nie powinno być używane w celu monitorowania skuteczności terapii w neuroboreliozie.
Pomocnym narzędziem monitorującym aktywność neuroboreliozy jest ocena chemokiny CXCL13 w płynie mózgowo-rdzeniowym (PMR). Chemokina CXCL13 produkowana jest w płynie mózgowo-rdzeniowym na samym początku neuroboreliozy, a jej zanik obserwuje się równolegle z ustępowaniem objawów neuroboreliozy. Badanie chemokiny CXCL13 jest narzędziem bardzo pomocnym w monitorowaniu zdiagnozowanej wcześniej neuroboreliozy.
Nie powinno się stawiać diagnozy jedynie na podstawie poziomu CXCL13, gdyż jej podwyższone wartości obserwuje się również w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych związanym z HIV, infekcją Streptococcus, Toksoplazma i w przebiegu stwardnienia rozsianego. Syntezę przeciwciał anty-Borrelia w ośrodkowym układzie nerwowym obserwuje się jeszcze przez pewien czas po skutecznym leczeniu.
Dagnostyka chorób skojarzonych
Borelioza nie jedyną choroba przenoszona przez kleszcze. Szczegółowe badania diagnostyczne przeprowadzane u osób z rozpoznaną boreliozą mogą być dodatnie również w innych choroby odkleszczowych, nawet w 10-30% przypadków. Badanie lekarskie i wywiad często okazują się niewystarczające, ponieważ objawy kliniczne zakażeń odkleszczowych są do siebie bardzo podobne.
Babeszjoza
Choroba wywoływana przez wewnątrzkomórkowe pierwotniaki Babesia microti przenoszone przez ukąszenie nimfy kleszcza. Rozpoznanie choroby jest ustalane na podstawie identyfikacji pasożyta wewnątrz erytrocytów – w grubym lub cienkim rozmazie krwi obwodowej, które obecnie są standardem diagnostycznym. Wyniki badań serologicznych stają się dodatnie w ciągu 2-4 tygodni.
Obecność przeciwciał typu IgM wskazuje na świeże zakażenie, podwyższone miana przeciwciał IgG obserwuje się w ostrej fazie choroby oraz w fazie zdrowienia.
Podwyższone miana mogą utrzymywać się przez miesiące od ustąpienia objawów. Identyfikacja DNA Babeszjoza microti w oparciu o metodę PCR jest bardziej czuła niż badanie mikroskopowe ? DNA pierwotniaka i szybko zanika z krążenia po skutecznym leczeniu. Stwierdzenie obecności tych przeciwciał wskazuje na aktywną postać choroby. Metoda ta może być wskazana w monitorowaniu przebiegu zakażenia.
Bartonelloza
Zakażenie odzwierzęce przenoszone przez nosicieli (np.: kleszcze) wywołane Gram-ujemnymi bakteriami z rodzaju Bartonella. Bakterie te wywołują zakażenia zwane bartonellozami, które mogą być rozpoznane i przebiegać jako choroby np. kociego pazura – bakteriemii, zapalenia wsierdzia, plamicy wątrobowej. Szczególnie podatne na zakażenia są osoby o obniżonej odporności: zakażeni HIV, chorzy po przeszczepach, z nowotworami, osoby leczone lekami immunosupresyjnymi, itp. W diagnostyce bartonelloz wykorzystywane są najczęściej: oznaczanie przeciwciał przeciwbakteryjnych oraz techniki biologii molekularnej ? analiza technikami PCR jako czuła i swoista w wykrywaniu patogenów we krwi.
Anaplazmoza
Anaplasma phagocytophilum (Ehrlichia phagocytophila), Gram-ujemna bakteria zaliczana obecnie do rodzaju Anaplasma to czynnik etiologiczny ludzkiej anaplazmozy granulocytarnej (HGE). Ludzka anaplazmoza granulocytarna jest chorobą odzwierzęcą przenoszoną przez larwalne i dorosłe osobniki kleszczy. Objawy kliniczne choroby występujące u większości pacjentów przypominają objawy grypy: gorączka powyżej 38°C, bóle głowy, bóle mięśni i stawów, zapalenie górnych dróg oddechowych, kaszel, niekiedy pojawiają się nudności, wymioty i/lub biegunka. Mogą wystąpić: hepatomegalia, splenomegalia, limfadenopatia, rzadko zapalenie mózgu i rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, jak również łagodnie przebiegające zmiany skórne jako wysypki. Osoby zakażone anaplazmą wykazują dość szybką odpowiedź immunologiczną wobec komórek bakteryjnych.
Przy braku leczenia, wykrywalne stężenia przeciwciał w klasie IgM pojawiają się we krwi już po 3-5 dniach od zakażenia lub 24 godziny po pojawieniu się pierwszych objawów fizycznych choroby. Utrzymują się przez następne 30-60 dni od chwili zakażenia.
Przeciwciała w klasie IgG pojawiają się około 7-10 dnia od zakażenia, osiągając szczyt stężenia około 14 ? 21 dnia i utrzymują się latami. Do diagnostyki i monitorowania zakażenia wykorzystuje się techniki serologiczne, Western Blot, oraz wykrywanie DNA bakterii w materiale biologicznym techniką PCR.
Brucelloza
Bruceloza jest chorobą odzwierzęcą wywoływaną przez małe, żyjące wewnątrzkomórkowo, pałeczki Gram-ujemne z rodzaju Brucella. W Polsce głównym czynnikiem etiologicznym brucelozy była w przeszłości Brucella abortus, wywołująca tzw. chorobę Banga. Najczęściej na świecie występuje gorączka maltańska wywoływana przez Brucella melitensis. Bruceloza jest chorobą wielonarządową o szerokim spektrum nieswoistych objawów i dolegliwości. Badania serologiczne są najczęściej stosowaną techniką diagnostyczną.
Kleszczowe zapalenie mózgu
Środkowoeuropejskie kleszczowe zapalenie mózgu (wczesnoletnie kleszczowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, odkleszczowe zapalenie mózgu) rozprzestrzenione jest na obszarze od Skandynawii przez kraje Europy aż po Ural. Występuje również Polsce. Choroba wywołana jest przez flawiwirusa z rodziny Togaviridae. Człowiek zakaża się wirusem kleszczowego zapalenia mózgu w czasie żerowania kleszcza. Wirus ten może wniknąć także podczas wtarcia w skórę odchodów zakażonego kleszcza, spożycia zainfekowanego mleka i jego produktów. Po 2-28 dniach od zakażeniu w pierwszej fazie choroby występują objawy grypopodobne: gorączka do 38 C, ból mięśni i stawów oraz nieżyt górnych dróg oddechowych. Objawy te ustępują po około 1-9 dniach i ponownie pojawiają się w drugiej fazie choroby: gorączka do 40 C, zaburzenia świadomości, śpiączka, zaburzenia psychiczne, oczopląs, światłowstręt, bóle i zawroty głowy oraz wymioty. W ciężkim przebiegu choroby obserwuje się objawy zapalenia opon mózgowych i mózgu. Rozpoznanie opiera się na wywiadzie epidemiologicznym – potwierdzeniu faktu ukłucia przez kleszcza, objawach klinicznych i wykryciu swoistych przeciwciał w klasie IgM lub wykazaniu wzrostu miana przeciwciał w klasie IgG. W płynie mózgowo-rdzeniowym obserwuje się pleocytozę i zwiększone stężenie białka od 50 do 200 mg/dl.